台北市溫馨協會 - 知識專欄

乳癌的新藥物治療

臺安醫院血液腫瘤科蔡佳叡醫師

根據民國110年最新的十大癌症死因的統計，乳癌排名第四，一年大約有2900個新診斷的個案。雖然不是前三名，但是卻是增加最快速的，年增加率大約10%。乳癌的病友，相對於其他癌症，是相對幸運的，因為可以使用的藥物較多，且藥物的效果更好，更重要的是很多歐美新的藥物都有健保給付，或是未來要給付。這裡要介紹幾種目前健保還沒有給付，但是在國外的大型臨床試驗已經證明有效的新藥物。

HR荷爾蒙受體(包括雌性素受體ER , 黃體素受體PR)陽性(+)早期乳癌

目前ER或PR(+)的早期乳癌的標準治療是：手術後，必要時給予輔助性化療及放療，都結束後再給予為期5~10年的標準抗荷爾蒙劑(ex:Tamoxifen , Femara…)。但是即便是完成這樣的治療，還是有10~30%的病人會復發，復發率取決於病人的腫瘤大小，淋巴結轉移的顆數。對於這群術後的預期復發率較高(像腫瘤>5cm ,淋巴結>4顆，長得快)的病人，除了抗荷爾蒙劑，現在也建議加上CDK4/6 inhibitor 細胞週期抑制劑。CDK4/6 inhibitor雖然有健保給付，不過目前是用在ER,PR(+)的轉移性乳癌，有名的兩個藥是Ibrance 愛乳適及Kisqali擊癌利。今天要介紹的是第三種:捷癌寧 Verzenio (abemaciclib)。
　　在2017年一個大型第三期的臨床試驗MonarchE研究，發現標準抗荷爾蒙劑5-10年的治療再加上2年的捷癌寧，可以減少33.6%的復發風險。副作用除了CDK4/6 inhibitor都有的血球下降，還要注意特別注意腹瀉。

HER-2 (+)第二型人類上皮細胞接受體陽性早期乳癌

HER-2(+)的早期乳癌的現在健保給付標準治療是手術完，給予輔助性化療+標靶藥物賀癌平Hereptin及放療，都結束後再給予為期1年Herceptin。但是即便是完成這樣的治療，追蹤10年，還是有1/4的病人會復發。若經濟許可或是另有商業保險可以再用雙標靶，自費加上賀疾妥Perjeta。今天講的這個藥就是說，在使用完一年的Herceptin後，可以再加上一個新的口服標靶藥賀儷安neratinib (Nerlynx)。賀儷安是小分子藥物與賀癌平、賀疾妥等大分子抗體藥物作用細胞外部受體不同，它作用於HER2受體於細胞內側，而且會形成不可逆的鍵結。
同樣在2017年的大型第三期的臨床試驗ExteNET研究，發現HER-2(+)乳癌病人完成手術後化療及1年賀癌平，再加上口服一年的賀儷安，可減少27%復發風險。而且追蹤越久，改善越大。主要注意的副作用也是腹瀉。為了避免嚴重腹瀉，本人實用的經驗是須要從低量逐漸往上加，且最終量不能像臨床試驗用的那麼大量。

因為篇幅有限，像其他晚期乳癌的新藥Enhertu , SG…就不一一介紹。再強調一次，上述的兩個藥目前健保都不給付，自費使用加上優惠方案，一個月至少要8萬以上。所以照顧的醫師沒有提到也是符合我們健保的常規。若想使用可和負責的醫師討論，畢竟不便宜，而且也還是有副作用。

我相信這些自費藥幾年後都有機會健保給付，在那之前就先把自己身體好好顧好。

頸部無痕微創新手術治療: 甲狀腺無線射頻消融手術

臺安醫院耳鼻喉科袁聖博醫師

甲狀腺是我們頸部前方的一個蝴蝶形腺體，負責產生調節新陳代謝、生長發育的重要荷爾蒙。當甲狀腺出現腫瘤、結節或功能異常時，可能對生活品質造成影響。近年來，甲狀腺無線射頻消融手術（Thyroid radiofrequency ablation，簡稱RFA）逐漸成為治療甲狀腺結節和腫瘤的微創新選擇。

甲狀腺無線射頻消融手術是一種微創治療方法，適用於良性甲狀腺結節、部分甲狀腺功能亢進患者和低風險的復發性甲狀腺微小癌。無線射頻消融利用高頻電流通過細針，將病變部位加熱至攝氏44-61度，使其凝固壞死，從而達到治療目的。相較於傳統手術切除，無線射頻消融具有創傷小、併發症低、恢復快等優點。

在接受甲狀腺無線射頻消融手術前，醫師會詳細評估病患的病史、檢查結果及手術適應症。術前須接受血液、甲狀腺超音波等檢查，以確定病患適合接受此治療。手術當天，病患將在局部麻醉下進行手術。醫師將在超音波引導下，將專用的細針穿刺至病變部位，進行高頻電流消融。整個過程約需1-2小時，視病變範圍而定。手術後病患可在短時間內恢復日常生活，術後疼痛輕微，通常不需住院。

病患在術後頸部可能出現輕微出血與腫脹，可用冰袋冷敷，以幫助消腫。依患者頸部不適感可使用止痛藥，以控制輕微的疼痛。術後患者應保持頸部舒適，避免過度活動。根據個人情況，可在術後數天內恢復正常活動。患者應保持均衡飲食，避免過度刺激的食物及定期回診，接受超音波檢查以評估消融效果和觀察是否有復發。術後照護是甲狀腺無線射頻消融手術成功的關鍵，因此甲狀腺無線射頻消融手術可提供病患甲狀腺結節和腫瘤的微創治療新選擇。

乳癌治療新趨勢手術前,原位癌抗荷爾蒙治療,提升乳房保留手術比

2018 年 12 月,參加美國聖安東尼乳癌研討會議,來自英國愛丁堡愛丁堡大學遺傳與分子醫學研究所的報告令人興奮。

從 2009 年到 2015 年間,該研究團隊收集了 42 位荷爾蒙接受體陽性的乳房原位癌病人,在手術前先進行抗荷爾蒙治療,利用乳房影像檢查及手術後病理分析腫瘤大小,評估療效。

這 42 例診斷為原位癌、荷爾蒙接受體陽性的患者,年齡從 37 歲到 94 歲,平均年齡為 63 歲。停經前婦女 7 名接受泰莫西芬 (Tamoxifen);停經後婦女 35 名服用復乳納 (Femara)。

42 個病患中,36 名接受手術治療 (85.7%),其中乳房保留手術的有 18 名,乳房全切除手術的也有 18 名,各佔 50%。接受乳房保留手術的患者,有 3 名需要再次切除達到切除邊緣陰性。開始抗荷爾蒙治療到手術的期間從 15 天到 308 天(平均中位期間 72 天)。

手術後的病理分析發現:36 例中的 2 例 (5.6%)顯示病理上完全緩解、沒有活著的癌細胞(PCR);36 例中的 14 例(38.9%)有部分緩解(PR,部分癌細胞殘留);36 例中的 17 例(47.2%)患者病情穩定、沒有惡化、保持原狀;36 例中 3 例(8.3%)病理學上的病變大小比乳房影像病變大小還要大。抗荷爾蒙治療前原位癌大小超過 4 公分的病人達到 61.9%(42 名中的 26 名),病灶最大達 24公分,但仍高達有 34.6%(26 例中 9 例)的患者成功地保留了乳房。抗荷爾蒙治療期間的長度與病灶縮小的程度之間存在顯著的正相關性,即使用抗荷爾蒙治療期間愈長,原位癌縮小的程度愈大。

由上述臨床試驗的結果可知,當被診斷為荷爾蒙接受體陽性的原位癌,範圍太大判定需要乳房全部切除時,可先嘗試服用抗荷爾蒙藥物,就有機會縮小原位乳癌,進而保留乳房而不必犧牲乳房。